潔凈技術(shù)在手術(shù)室控制感染方面的作用

摘要：本文對目前新建醫(yī)院以及醫(yī)院改造過程中，建造潔凈手術(shù)室數(shù)目大、潔凈級別高的現(xiàn)狀提出質(zhì)疑。并指出：潔凈手術(shù)室的數(shù)目應(yīng)考慮各種因素，以確定合適的手術(shù)室數(shù)量和級別。潔凈手術(shù)室的數(shù)量不宜過多，應(yīng)該注重提高潔凈手術(shù)室的使用率。

1 簡介在各種解決醫(yī)院感染的對策中，避免手術(shù)中的感染被認為是整體治療過程中最為重要的關(guān)鍵環(huán)節(jié)

[1]。從長遠的觀點看，抗生素的作用隨著劑量的增加而逐漸降低具效用，即病患出現(xiàn)抗藥性。抗生素的不合理使用，嚴重威脅著廣大人民群眾的身體健康和生命安全。

濫用抗生素，既破壞了人體內(nèi)的微生態(tài)平衡，損害了健康，又使耐藥細菌日益增多。

國家食品藥品監(jiān)督管理局日前做出規(guī)定：從2004年7月1日起，全國范圍內(nèi)所有零售藥店必須憑執(zhí)業(yè)醫(yī)師處方，才能銷售未列入非處方藥藥品目錄的各種抗菌藥物

[2]。由于潔凈手術(shù)室在防止感染方面有著一定的作用，因此，建立潔凈手術(shù)室成為必然的趨勢。

近些年來，隨著我國國民經(jīng)濟的發(fā)展、國家綜合實力的增強、人民生活水準的逐步提高，一些高級別的醫(yī)院都建造了潔凈手術(shù)室。

目前，建造潔凈手術(shù)室的熱潮已發(fā)展到中、小型醫(yī)院，并將建立潔凈手術(shù)室視為提高醫(yī)療質(zhì)量，避免醫(yī)院感染的必要措施之一。

但是，在新建醫(yī)院以及醫(yī)院改造過程中，大量的潔凈手術(shù)室工程不斷上馬，并形成醫(yī)院之間相互攀比、提高醫(yī)院形象的趨勢，這樣的現(xiàn)象即增加了醫(yī)院建造的初投資又浪費了人力、物力資源。

2、潔凈技術(shù)在控制感染方面的作用空氣中浮游的細菌，大多數(shù)都粘附在灰塵載體上，并以塵埃中的水分及營養(yǎng)維持其生命，很少單獨存在。

一般情況下，空氣中的浮游菌濃度與大氣中≥0.5μm的灰塵粒子在數(shù)量上大約有1∶10萬的關(guān)系

[3]。也就是說，空氣中灰塵量大，細菌濃度就會相應(yīng)的大一些。據(jù)天津大學對醫(yī)院、辦公室以及室外大氣的含塵和含菌濃度同時對比采樣測定

[4]，結(jié)果證明：空氣中浮游菌的含量及其變化規(guī)律與≥3～5μm的塵粒變化規(guī)律具有相關(guān)性。天津大學自1983年起所進行的一系列空氣過濾器細菌過濾效率試驗，也證明空氣過濾器對細菌有良好的過濾效果

[4]。通過對細菌及灰塵進行了過濾效率實測比較，可以得出以下三個結(jié)論

[3]： 1、細菌粒子過濾效率與大氣塵中4～5μm粒子的過濾效率大致相同，即細菌等效直徑為4～5μm；

2、過濾材料如對1.5μm粒子過濾效率為100%，則過濾后檢測不出細菌存在；

3、在生物凈化中盲目追求高效過濾器的高效率是不經(jīng)濟的，因生物粒子一般較大，則過濾效率會較高。

表1列舉了天津大學測試的幾種國產(chǎn)濾材的濾塵濾菌效率。國外為減少術(shù)后感染率，在手術(shù)室內(nèi)浮游菌與感染率的關(guān)系方面也做了大量的研究。

瑞士和英國的研究人員對6000例股關(guān)節(jié)置換手術(shù)進行了統(tǒng)計，結(jié)果顯示：當空氣中的細菌濃度從400個/m3降至5個/m3時，感染率大致可以從4%降低至1%[3]。

世界著名的矯形科專家J. Charnley在Wrightington醫(yī)院進行了十多年的連續(xù)研究，為潔凈技術(shù)提供了一些重要的例證和數(shù)據(jù)。 Charnley醫(yī)生整理的不同手術(shù)環(huán)境下手術(shù)感染率。

可以看出：潔凈技術(shù)降低了手術(shù)環(huán)境中的菌濃，將手術(shù)感染率從8.9％降到0.5％。以上數(shù)據(jù)都說明：潔凈技術(shù)在控制醫(yī)院內(nèi)感染方面，確實有著一定的作用。

3、目前存在的問題根據(jù)不同部門對防止感染擴散的不同環(huán)境要求，以及醫(yī)院空調(diào)系統(tǒng)運行管理的經(jīng)驗，歐美以及日本等國家的醫(yī)院管理規(guī)范對空調(diào)統(tǒng)的過濾器配置都給予了規(guī)定。以美國為例，其綜合醫(yī)院對空調(diào)通風系統(tǒng)的過濾器配置如下表。

在美國，諸如骨髓、器官移植等要求潔凈度較高的手術(shù)，其要求的潔凈室末端過濾器效率為99.97％（DOP測試）。

與之不同的是，對于這些手術(shù)我國只在潔凈度上做出了在手術(shù)區(qū)達到百級要求的規(guī)定，美國經(jīng)過大量的調(diào)查統(tǒng)計。

[8]，都不能說明平行流手術(shù)室中的手術(shù)感染率一定比亂流潔凈室要低得多，或者說在統(tǒng)計數(shù)字上得不出顯著差異。

而文獻[9]也指出：只有當空氣中懸浮菌濃度達到707～1767個/m3，空氣途徑的污染才容易引起術(shù)后感染，如引起敗血癥等。

當室內(nèi)懸浮菌濃度低于180個/m3時，感染危險降低到很 小的程度，如再下降到40個/m3閾值以下，尚無充分證據(jù)證明空氣凈化對降低術(shù)后感染率有明顯作用或明顯相關(guān)性。由此可以看出我國在手術(shù)室潔凈度級別方面要求較為嚴格。

目前，許多醫(yī)院 潔凈手術(shù)室的設(shè)計在很大程度上受到工業(yè)潔凈技術(shù)的影響，片面強調(diào)凈化級別、依賴大風量或濫用層流技術(shù)等，造成潔凈手術(shù)部投資和運行費用過大。潔凈技術(shù)只是一種保障手段，而無菌程 度才是控制的目的和結(jié)果；應(yīng)該強調(diào)手術(shù)室細菌控制的綜合措施，強調(diào)全過程控制以及完善的保證體系，以真正有效地消除交叉感染的隱患。如文獻

[10]所述：龍巖市第一醫(yī)院屬于三級乙等醫(yī)院，其新建的手術(shù)部建筑面積為1500m2，Ⅰ級手術(shù)室兩間，Ⅱ級手術(shù)室三間，Ⅲ級手術(shù)室三間共八間手術(shù)室。天津市第三中心醫(yī)院屬于綜合性三級甲等醫(yī)院，共建有十四間手術(shù)室組成，其中Ⅰ級手術(shù)室一間，Ⅱ級手術(shù)室三間，III級手術(shù)室十間。

而廣東省人民醫(yī)院（綜合性三級甲等醫(yī)院）的手術(shù)室數(shù)目更是驚人，其手術(shù)室面積達3800m2，由二十一個手術(shù)間組成，其中Ⅰ級手術(shù)室兩間，Ⅱ級與III級可轉(zhuǎn)換的手術(shù)室有八間，III級手術(shù)室有十一間[11]。其手術(shù)室的投資約2000萬元，號稱：吸收世界先進醫(yī)院手術(shù)室的精華，被稱作迄今為止我國最先進、最現(xiàn)代化的手術(shù)室

[11]。如以上列舉，目前各地醫(yī)院在建造潔凈手術(shù)室方面大多追求高級別、大數(shù)量，這些現(xiàn)象反應(yīng)出有關(guān)人員對潔凈手術(shù)室的作用認識不夠。

術(shù)后感染一般由直接接觸、自身感染及空氣污染三種途徑引起。潔凈技術(shù)解決的是空氣污染問題，明確了這一點，對解決控制術(shù)后感染問題有著較為重要的意義。建造潔凈手術(shù)室只是一種保障手段，無菌程度才是控制的目的和結(jié)果的體現(xiàn)；應(yīng)該強調(diào)手術(shù)室細菌控制的綜合措施，強調(diào)全過程控制以及完善的保證體系，以真正有效地消除交叉感染的隱患。許多美國醫(yī)學專家不提倡手術(shù)室采用單向流。

對高潔凈度手術(shù)室的實用效果存有疑問的，包括曾任美國外科協(xié)會手術(shù)室環(huán)境委員會的委員長，他引用美國四個醫(yī)院在僅有普通空調(diào)通風的手術(shù)室中進行的股關(guān)節(jié)全置換手術(shù)的創(chuàng)口深部感染率來證明他的論點，如下表。

股關(guān)節(jié)全置換手術(shù)的創(chuàng)口深部感染率 (Laufman) 表5 外科醫(yī)生 手術(shù)數(shù) 觀察期間 抗生物質(zhì) 感染率 Coventry Mayo 2012 9～30個月 使用 0.6% Stauffer& Johnston(Jawa) 550 29個月 使用 0.18% Stinchfield (New York) 460 32個月 － 0.8% Murroy (San Francisco) 600 18～42個月 － 0.8% 合計 3622 9～42個月 － 0.45% 2000年10月，我國第一部《醫(yī)院潔凈手術(shù)部建設(shè)標準》頒布實施。

《標準》著重手術(shù)室作為生物潔凈室的特性，以控制有生命微粒為目標，突出降低術(shù)后感染應(yīng)是一個全過程的控制，減少交叉感染風險必須采取綜合措施。

《標準》提出

[12]：潔凈手術(shù)室污染控制應(yīng)采用細菌控制的綜合措施，建立一個無菌環(huán)境的保障體系，實施一個全過程控制的理念，而不是僅僅為了達到手術(shù)室內(nèi)潔凈、無菌等某項指標。

4、建議文 獻

[13]提出：各級醫(yī)院應(yīng)以萬級和十萬級潔凈手術(shù)室為主，大型醫(yī)院百級手術(shù)室一般不要超過二間。一般來說，一個三級甲等綜合性醫(yī)院潔凈手術(shù)室數(shù)量應(yīng)為十至十二間為宜；一個二級甲等綜合性醫(yī)院潔凈手術(shù)室數(shù)量應(yīng)為六至八間為宜。經(jīng)調(diào)查，手術(shù)傷口的比例情況大致如下

[14]：

1、清潔傷口：1%～5%，非感染性手術(shù)創(chuàng)傷；

2、清潔－污染傷口：3%～11%，呼吸道、消化道、生殖泌尿道手術(shù)（有控制的）； 3、污染傷口：10%～17%，開放、新迫、意外事故創(chuàng)傷、手術(shù)中無菌技術(shù)受破壞等；

4、污穢或感染口傷：>27%，陳舊性創(chuàng)傷或已是感染的臟器貫穿。

由以上的數(shù)據(jù)比例可以看出：需要高潔凈級別的手術(shù)所占的比例較小，而感染性傷口所占比例較大，即：高潔凈級別手術(shù)室的使用率較低，而低潔凈級別的手術(shù)室使用率較高。

因此，在手術(shù)室的新建或改造過程中，不應(yīng)只強調(diào)手術(shù)室的數(shù)目和級別，應(yīng)考慮各種因素以確定合適的手術(shù)室數(shù)量和級別。潔凈手術(shù)室的數(shù)量不宜過多，應(yīng)該注重提高潔凈手術(shù)室的使用率。

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